pleine conscience

Formulaire d’ inscription

Application form for registration

 pleine conscience

cycles Mindfdulness de huit semaines - MBCT

8 week Mindfulness Training - MBCT

Instructrice : Marjan Abadie

 

Les informations que vous fournissez sur vous-même dans vos formulaires de demande d'inscription "cycles Mindfdulness de huit semaines" seront utilisées pour évaluer votre demande de participation. Ces données seront traitées de façon confidentielles.

The information you provide about yourself in your application form "8 week Mindfulness Training" will be used to assess your application to participate. These data will be treated confidential manner.

 

Choisissez le cycle auquel vous souhaitez participer. *
Choose the training you wish to join. *

Votre nom et prénom *
Your name and first name *

Votre email *
Your e-mail *

Votre numéro de téléphone/smartphone (pour recevoir des sms)*
Your Phone/smartphone number (to receive sms)*

Votre adresse
Your adress

Sexe/Gender

Votre date de naissance (ex: 1970-03-21 pour 21 mars 1970)
Your birthday (ex:1970-03-21 for 21rst of march 1970

Quand avez-vous assisté à une séance d'information? précisez le/la formateur/rice *
When did you go to an information session? specify the trainer *

Par qui ou comment avez-vous eu connaissance de ce cours ? *
By whom or how did you hear about this course? *

Le nom de votre médecin traitant ? (optionnelle)
The name of your doctor? (optional)

Avez-vous déjà médité? Si oui, où et depuis combien de temps ? *
Have you ever practiced meditation? If so, where and how long ago? *

Avez-vous des problèmes sérieux de santé physique ou mentale ? Depuis quand ? *
Do you have serious problems of physical or mental health? Since when ? *

Avez-vous expérimenté des tensions importantes récemment ? Dans quel contexte ? Domicile ? Travail ? *
Have you experienced significant tensions recently? In what context ? Home ? Work ? *

Avez-vous des personnes ressource dans votre environnement (Famille, Amis, Thérapeute)? *
Do you have resource people in your environment (family, friends, therapist)? *

Quel bénéfice espérez-vous retirer de ce programme ? *
What benefit do you hope to learn from this program? *

Dans votre vie bien remplie, quel est le moment le plus propice pendant lequel vous comptez méditer, pour vous entrainer quotidiennement 45 min au minimum. *
In your busy life, what is the best time for meditation where you plan to drive you a total of 45 minutes minimum. *

N'hésitez pas à nous contacter pour un entretien téléphonique (environ 10 minutes) après votre participation à la séance d'information.
Do not hesitate to contact us for a telephone interview (about 10 minutes) after your participation in the info session.

• Le montant de l’inscription pour les cycles est de 330€
• Le cycle en anglais est de 390€
• Si le cycle est suivi à titre professionnel le montant est de 460 € HTVA (556.60€ TTC)

Compte IBAN : BE50 0017 8183 3618
BIC: GEBABEBB

au nom de: INSTITUT MINDFULNESS ASBL

en communication: nom + date du début du cycle

• The registration fee for English cycle is 390 €
• The registration fee for French cycles is 330 €
• For Freelancer or Corporate the cycle is at 460€ excluding VAT (556.60€ TTC)

IBAN account : BE50 0017 8183 3618
BIC: GEBABEBB

name : INSTITUT MINDFULNESS ASBL

additional message: your name + date of the begin of the cycle

Merci de joindre la preuve de paiement.
Please attach your proof of bank trasnfer

* obligatoire/mandatory

pleine conscience

Si nous ne pouvons pas donner suite à votre inscription par manque de place votre paiement vous est restitué intégralement sous 48h
Le nombre de places étant limité, les inscriptions sont traitées par ordre de réception de la preuve de payement de la totalité du montant.

Il est impératif de régler la totalité de ce montant avant le début du cycle de formation et de transmettre par mail une preuve de votre paiement.
Si une session est complète, vous serez remboursé intégralement.

 
EN
If we cannot respond to your registration request positively, your payment will be refunded in within 48 hours
The number of places is limited, registrations are processed in order of receipt of proof of payment of the full amount.

It is imperative the full amount has to be paid before the beginning of the training course and a mail is needed with a proof of bank transfer.
If a session is full, you will be fully refunded.

 

attention

 

Nos mails peuvent parfois être considérer comme des courriers indésirables / spam.
Merci de vérifier dans les courriers indésirables / spam de votre boite mail et de spécifier que cette adresse n'est pas un spam.

Our emails can sometimes be considered as junk mail / spam.
Thank you to check into spam / spam your inbox and specify that this address is not spam.