pleine conscience

Formulaire d’ inscription

Application form for registration

 pleine conscience

cycles Mindfulness de huit semaines - MBCT

& cycles Mindful Eating

 

8 week Mindfulness Training - MBCT

& Mindful Eating Training

 

Les informations que vous fournissez sur vous-même dans vos formulaires de demande d'inscription "cycles Mindfdulness de huit semaines" ou "Mindful Eating" seront utilisées pour évaluer votre demande de participation. Ces données seront traitées de façon confidentielles.

The information you provide about yourself in your application form "8 week Mindfulness Training" or "Mindful Eating Training"  will be used to assess your application to attend the program. These data will be treated confidentially and only by the instructor.

 

Choisissez le cycle auquel vous souhaitez participer. *
Choose the training you wish to join. *

Votre nom et prénom *
Your name and first name *

Votre email *
Your e-mail *

Votre numéro de téléphone/smartphone (pour recevoir des sms)*
Your Phone/smartphone number (to receive text messages)*

Votre adresse
Your address

Sexe/Gender

Votre date de naissance (ex: 1970-03-21 pour 21 mars 1970)
Your birthday (ex:1970-03-21 for march 21, 1970

Quand avez-vous assisté ou allez-vous assister à une séance d'information? précisez le/la formateur/rice *
When do you have attended or will you attend an introduction session ? specify the trainer *

Par qui ou comment avez-vous eu connaissance de ce cours ? *
How did you find out about this course ? *

Le nom de votre médecin traitant ? (optionnelle)
The name of your physician ? (optional)

Avez-vous déjà médité? Si oui, où et depuis combien de temps ? *
Have you ever practiced any meditation form before? If so, where and how long ago? *

Only for "Mindful Eating" subscription:
How would you describe your relationship with food? (Overeating, emotional eating, restrictive eating, boulimia, anorexia, binge eating..)

Avez-vous des problèmes sérieux de santé physique ou mentale ? Depuis quand ? *
Do you have serious physical or mental health problems ? Since when ? *

Avez-vous expérimenté des tensions importantes récemment ? Dans quel contexte ? Domicile ? Travail ? *
Have you recently experienced significant stress ? In what kind of context ? Home ? Work ? *

Avez-vous des personnes ressource dans votre environnement (Famille, Amis, Thérapeute)? *
Do you have support within your social network (family, friends, therapist)? *

Quel bénéfice espérez-vous retirer de ce programme ? *
What are the benefit you hope to receive from this program? *

Dans votre vie bien remplie, quel est le moment le plus propice pendant lequel vous comptez méditer, pour vous entrainer quotidiennement 45 min au minimum. *
In your busy life, what would be the best timing to practice 45 minutes of mindfulness meditation a day? *

N'hésitez pas à nous contacter pour un entretien téléphonique (environ 10 minutes) après votre participation à la séance d'information.
Do not hesitate to contact us by Phone for an additional meeting (about 10 minutes) after attending in the introductory session.

• Le montant de l’inscription pour les cycles est de 330€
• Si le cycle est suivi à titre professionnel le montant est de 460 € HTVA (556.60€ TTC)
• Le cycle en "Mindful Eating" (en anglais) est de 370€

Compte IBAN : BE05 0689 0689 6675
BIC: GKCCBEBB

au nom de: INSTITUT MINDFULNESS ASBL

en communication: nom + date du début du cycle

• The registration fee for "Mindful Eating" training is 370 €

IBAN account : BE05 0689 0689 6675
BIC: GKCCBEBB

name : INSTITUT MINDFULNESS ASBL

additional message: your name + date of the start of the cycle

Merci de joindre la preuve de paiement.
Please attach your proof of bank transfer

* obligatoire/mandatory

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Si nous ne pouvons pas donner suite à votre inscription par manque de place votre paiement vous est restitué intégralement sous 48h
Le nombre de places étant limité, les inscriptions sont traitées par ordre de réception de la preuve de payement de la totalité du montant.

Il est impératif de régler la totalité de ce montant avant le début du cycle de formation et de transmettre par mail une preuve de votre paiement.
Si une session est complète, vous serez remboursé intégralement.

 
EN
If we cannot respond to your registration request positively, your payment will be refunded in within 48 hours
The number of places is limited, registrations are processed in order of receipt of proof of payment of the full amount.

It is imperative the full amount has to be paid before the beginning of the training course and a mail is needed with a proof of bank transfer.
If a session is full, you will be fully refunded.

 

attention

 

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